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LSG Bayern - Urteil vom 28.03.2019
L 4 KR 6/18
Normen:
BGB § 242; SGB V § 69 Abs. 1 S. 3;
Vorinstanzen:
SG München, vom 30.11.2017 - Vorinstanzaktenzeichen S 44 KR 2111/16

Erstattung von AufwandspauschalenUnzulässige RechtsausübungRechtliche Umqualifizierung eines Prüfauftrages

LSG Bayern, Urteil vom 28.03.2019 - Aktenzeichen L 4 KR 6/18

DRsp Nr. 2019/16099

Erstattung von Aufwandspauschalen Unzulässige Rechtsausübung Rechtliche Umqualifizierung eines Prüfauftrages

Die nachträgliche Rückforderung einer vorbehaltlos gezahlten Aufwandspauschale in Fällen, in denen sich die Krankenkasse durch nachträgliche rechtliche Umqualifizierung ihrer zuvor im Hinblick auf die Auslösung der Aufwandspauschale unmissverständlich erteilten Prüfaufträge mit ihrem Vorverhalten vollständig in Widerspruch setzt und damit auch erst nachträglich Anlass zu Rückstellungen gäbe, ist treuwidrig, weil dies einen Fall der unzulässigen Rechtsausübung darstellt.

Tenor

I.

Die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 30.11.2017 wird zurückgewiesen.

II.

Die Klägerin hat auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.

III.

Die Revision wird zugelassen.

IV.

Der Streitwert wird auf 600,00 Euro festgesetzt.

Normenkette:

BGB § 242; SGB V § 69 Abs. 1 S. 3;

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über einen Anspruch der klagenden Krankenkasse auf Erstattung von zwei im Jahr 2012 gezahlten Aufwandspauschalen.

Die Beklagte betreibt ein zur Behandlung gesetzlich Krankenversicherter zugelassenes Krankenhaus, in dem vom 10.07.2011 bis 19.07.2011 die bei der Klägerin versicherte Patientin O. und vom 21.11.2011 bis 24.11.2011 der bei der Klägerin versicherte Patient W. behandelt wurde.