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LSG Baden-Württemberg - Urteil vom 03.03.2021
L 5 KR 4214/19
Normen:
SGB V § 13 Abs. 3a S. 1 und S. 6-7; SGB V § 27 Abs. 1; SGB X § 45 Abs. 2 S. 3 Nr. 3;
Vorinstanzen:
SG Stuttgart, vom 07.11.2019 - Vorinstanzaktenzeichen S 28 KR 6259/17

Kein Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine ambulante Liposuktion im Wege der GenehmigungsfiktionAnforderungen an fehlende Kenntnis oder grob fahrlässige Unkenntnis vom Nichtbestehen des materiellen Leistungsanspruchs und an das Vorliegen von Bösgläubigkeit

LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 03.03.2021 - Aktenzeichen L 5 KR 4214/19

DRsp Nr. 2021/7057

Kein Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine ambulante Liposuktion im Wege der Genehmigungsfiktion Anforderungen an fehlende Kenntnis oder grob fahrlässige Unkenntnis vom Nichtbestehen des materiellen Leistungsanspruchs und an das Vorliegen von Bösgläubigkeit

1. Informiert sich der Versicherte eingehend unter Heranziehung von medizinischer und juristischer Quellen, steht dies nicht von vornherein einem durch die Genehmigungsfiktion begründeten Recht zur Selbstbeschaffung auf Kosten der Krankenkasse entgegen. Nähere Kenntnis des Rechts der gesetzlichen Krankenversicherung kann Versicherten nicht abverlangt werden (vgl. BSG, Urteil vom 26.05.2020 - B 1 KR 9/18 R -, in juris).2. Der Versicherte wird durch die Ablehnungsentscheidung der Krankenkasse jedenfalls dann nicht bösgläubig, wenn sich die Krankenkasse bzw. der MDK im beigefügten Gutachten nicht mit den Argumenten des Versicherten auseinandersetzt und diese nachvollziehbar widerlegt.

Tenor

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 07.11.2019 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte hat der Klägerin auch die außergerichtlichen Kosten für das Berufungsverfahren zu erstatten.

Normenkette:

SGB V § 13 Abs. 3a S. 1 und S. 6-7; SGB V § 27 Abs. 1; SGB X § 45 Abs. 2 S. 3 Nr. 3;

Tatbestand