2. Rechtsprechung
  3. 2022
  4. BSG
BSG - Urteil vom 10.03.2022
B 1 KR 6/21 R
Normen:
SGB V § 2 Abs. 1a; SGB V § 13 Abs. 3 S. 1 Alt. 2; SGB V § 13 Abs. 3a S. 1-2 und S. 5-7; SGB V § 116b; SGB V § 153 Abs. 1 S. 1; SGB X § 26 Abs. 1; SGB X § 31; SGB X § 37 Abs. 2; SGB X § 39 Abs. 1;
Fundstellen:
NZS 2023, 107
Vorinstanzen:
LSG Sachsen, vom 02.06.2020 - Vorinstanzaktenzeichen L 1 KR 17/19
SG Chemnitz, vom 13.11.2018 - Vorinstanzaktenzeichen S 11 KR 571/18

Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine Positronenemissionstomographie/Computer-tomographie/Magnetresonanztomographie bei prostataspezifischem Membran-antigen - PSMA-PET/CT/MRT-Untersuchung - im Wege der sogenannten GenehmigungsfiktionErforderlichkeit von Feststellungen zur Ursächlichkeit zwischen der Leistungsbeschaffung und der verspäteten Entscheidung im Hinblick auf eine Vorfestlegung des Versicherten auf die Selbstbeschaffung der Leistung

BSG, Urteil vom 10.03.2022 - Aktenzeichen B 1 KR 6/21 R

DRsp Nr. 2022/6788

Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine Positronenemissionstomographie/Computer-tomographie/Magnetresonanztomographie bei prostataspezifischem Membran-antigen - PSMA-PET/CT/MRT-Untersuchung – im Wege der sogenannten Genehmigungsfiktion Erforderlichkeit von Feststellungen zur Ursächlichkeit zwischen der Leistungsbeschaffung und der verspäteten Entscheidung im Hinblick auf eine Vorfestlegung des Versicherten auf die Selbstbeschaffung der Leistung

1. Maßgeblich für die - die fünfwöchige Entscheidungsfrist auslösende - rechtzeitige Unterrichtung des Versicherten über die Beauftragung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung ist der tatsächliche Zugang der Mitteilung beim Versicherten, für den die Krankenkasse die objektive Beweislast trägt, während die für Verwaltungsakte geltende Bekanntgabefiktion insofern keine Anwendung findet. 2. Der Abschluss eines Behandlungsvertrags mit dem Leistungserbringer über die beantragte Leistung vor Ablauf der für die Krankenkasse maßgeblichen Entscheidungsfrist ist ein gewichtiges Indiz für eine den Kostenerstattungsanspruch aufgrund Eintritts der Genehmigungsfiktion ausschließende Vorfestlegung.