PflegeversicherungGewinnzuschlag bei der Kalkulation der PflegesatzvergütungenZweigliedriges PrüfungsmusterExterner VergleichEingeschränkte gerichtliche Kontrolldichte
LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 06.04.2017 - Aktenzeichen L 5 P 3/16 KL
DRsp Nr. 2017/10819
PflegeversicherungGewinnzuschlag bei der Kalkulation der PflegesatzvergütungenZweigliedriges PrüfungsmusterExterner VergleichEingeschränkte gerichtliche Kontrolldichte
1. Nach der Rechtsprechung des BSG sind Pflegesatzverhandlungen und eventuell nachfolgende Schiedsstellenverfahren grundsätzlich nach einem zweigliedrigen Prüfungsmuster durchzuführen: Grundlage der Verhandlung über Pflegesätze und Entgelte ist zunächst die Abschätzung der voraussichtlichen Kosten der in der Einrichtung erbrachten Leistungen nach § 85 Abs. 3 Satz 2 Halbsatz 1 und Satz 3 SGB XI (Prognose); daran schließt sich in einem zweiten Schritt die Prüfung der Leistungsgerechtigkeit nach § 84 Abs. 2 Satz 1 und 4SGB XI an.2. Maßgebend hierfür sind die Kostenansätze vergleichbarer Leistungen in anderen Einrichtungen (externer Vergleich).3. Im Ergebnis sind Pflegesätze und Entgelte dann leistungsgerecht i.S.v. § 84 Abs. 2 Satz 1 SGB XI, wenn 1.die voraussichtlichen Gestehungskosten der Einrichtung nachvollziehbar und plausibel dargelegt werden und sie 2.in einer angemessenen und nachprüfbaren Relation zu den Sätzen anderer Einrichtungen für vergleichbare Leistungen stehen.
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