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LSG Baden-Württemberg - Urteil vom 30.03.2021
L 11 KR 2846/19
Normen:
SGB V § 13 Abs. 2; SGB V § 13 Abs. 3; SGB V § 39 Abs. 1 S. 2; SGB V § 109 Abs. 4 S. 3; SGB V a.F. § 275 Abs. 1 Nr. 1; SGB V a.F. § 275 Abs. 1c S. 1-2 und S. 4; KHEntgG § 7 S. 1 Nr. 1; KHEntgG § 9 Abs. 1 S. 1; KHEntgG § 11; KHG;
Fundstellen:
NZS 2021, 606
Vorinstanzen:
SG Stuttgart, vom 23.07.2019 - Vorinstanzaktenzeichen S 15 KR 6688/18

Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen KrankenversicherungAnforderungen an die Prüfung der Erforderlichkeit im Hinblick auf eine fristgerecht eingeleitete AbrechnungsprüfungNotwendigkeit der Einleitung eines Prüfverfahrens zur Vermeidung eines Einwendungsausschlusses

LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 30.03.2021 - Aktenzeichen L 11 KR 2846/19

DRsp Nr. 2021/7124

Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung Anforderungen an die Prüfung der Erforderlichkeit im Hinblick auf eine fristgerecht eingeleitete Abrechnungsprüfung Notwendigkeit der Einleitung eines Prüfverfahrens zur Vermeidung eines Einwendungsausschlusses

Der Grundsatz, dass die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung im Rechtsstreit von den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit vollständig zu überprüfen ist, gilt auch dann, wenn die Krankenkasse ihre Leistungspflicht nachträglich für einen zurückliegenden Zeitraum bestreitet. Voraussetzung hierfür ist allerdings, dass die Krankenkasse die Prüfungsvoraussetzungen gemäß § 275 Abs 1 SGB V in der bis 11.05.2019 geltenden Fassung (aF) beachtet. Nur im Rahmen einer (fristgerecht eingeleiteten) Abrechnungsprüfung trägt der Krankenhausträger die objektive Beweislast für die Erforderlichkeit einer Krankenhausbehandlung. Führt die Krankenkasse keine Abrechnungsprüfung durch oder leitet sie eine solche Prüfung erst nach Ablauf der in § 275 Abs 1c Satz 2 SGB V in der vom 01.01.2016 bis 11.05.2019 geltenden Fassung (bzw jetzt: § 275c Abs 1 Satz 1 SGB V) geregelten Frist ein, kann sie die Erforderlichkeit einer stationären Krankenhausbehandlung nicht mehr bestreiten. (Der Senat hat die Revision zugelassen)

Tenor