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LSG Nordrhein-Westfalen - Urteil vom 18.02.2021
L 5 KR 597/19
Normen:
SGB V § 12 Abs. 1; SGB V § 39 Abs. 1 S. 2; SGB V § 109 Abs. 4 S. 3; SGB V § 276 Abs. 4; KHEntgG § 7 Abs. 1 S. 1 Nr. 1; KHEntgG § 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 1; KHG § 17b Abs. 1 S. 3; BGB § 242; BGB § 812;
Vorinstanzen:
SG Gelsenkirchen, vom 09.07.2019 - Vorinstanzaktenzeichen S 45 KR 694/18
SG Gelsenkirchen, vom 08.07.2019 - Vorinstanzaktenzeichen S 45 KR 694/18

Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung nach FallpauschalenAnforderungen an die Vorlage angeforderter und konkret bezeichneter Unterlagen durch das KrankenhausAusschluss präkludierter Unterlagen als Beweismittel nach der PrüfvV 2014

LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 18.02.2021 - Aktenzeichen L 5 KR 597/19

DRsp Nr. 2022/16945

Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung nach Fallpauschalen Anforderungen an die Vorlage angeforderter und konkret bezeichneter Unterlagen durch das Krankenhaus Ausschluss präkludierter Unterlagen als Beweismittel nach der PrüfvV 2014

Die Krankenkasse kann sich nicht auf eine Präklusion berufen, wenn dies treuwidrig im Sinne des § 242 BGB wäre, weil eine fehlende Unterlage für die erforderliche medizinische Feststellung unerheblich ist – hier eines Pflegeberichts für das Vorliegen der medizinischen Voraussetzungen für die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer.

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Gelsenkirchen vom 09.07.2019 abgeändert.

Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Klageverfahrens. Die Beklagte trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird zugelassen.

Der Streitwert wird für das Berufungsverfahren auf 6.480,49 € festgesetzt.

Normenkette:

SGB V § 12 Abs. 1; SGB V § 39 Abs. 1 S. 2; SGB V § 109 Abs. 4 S. 3; SGB V § 276 Abs. 4; KHEntgG § 7 Abs. 1 S. 1 Nr. 1; KHEntgG § 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 1; KHG § 17b Abs. 1 S. 3; BGB § 242; BGB § 812;

Tatbestand