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LSG Berlin-Brandenburg - Urteil vom 28.06.2017
L 9 KR 213/16 KL
Normen:
AM-NutzenV § 5 Abs. 7; AM-NutzenV § 7 Abs. 4 S. 5; GG Art. 3 Abs. 1; SGB X § 35 Abs. 1; SGB V § 106 Abs. 2; SGB V § 12 Abs. 1; SGB V § 130b Abs. 1; SGB V § 130b Abs. 3 S. 1; SGB V § 130b Abs. 4 S. 1; SGB V § 130b Abs. 9 S. 1; SGB V § 35a Abs. 1 S. 3 Nr. 4; SGB V § 35a Abs. 3; SGB V § 35a Abs. 8 S. 1; SGB V § 91 Abs. 4 S. 1 Nr. 1; SGB V § 91 Abs. 6; SGB V § 92 Abs. 1; SGB V § 92 Abs. 2 S. 11;
Fundstellen:
NZS 2017, 698

Rechtswidrigkeit eines Schiedsspruchs über die Vereinbarung von Erstattungsbeträgen für Arzneimittel in der gesetzlichen KrankenversicherungErforderlichkeit einer schriftlichen Begründung über Bildung des Zuschlages auf die Jahrestherapiekosten der zweckmäßigen VergleichstherapieRechtswidrigkeit der Mischpreisbildung bei unterschiedlich nutzenbewerteten Patientengruppen

LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 28.06.2017 - Aktenzeichen L 9 KR 213/16 KL

DRsp Nr. 2017/10785

Rechtswidrigkeit eines Schiedsspruchs über die Vereinbarung von Erstattungsbeträgen für Arzneimittel in der gesetzlichen Krankenversicherung Erforderlichkeit einer schriftlichen Begründung über Bildung des Zuschlages auf die Jahrestherapiekosten der zweckmäßigen Vergleichstherapie Rechtswidrigkeit der Mischpreisbildung bei unterschiedlich nutzenbewerteten Patientengruppen

1. Das Merkmal des "Zuschlag(es) auf die Jahrestherapiekosten der zweckmäßigen Vergleichstherapie" ist zentrales Element der Bildung des Erstattungsbetrages und von der Schiedsstelle nach § 130b Abs. 5 SGB V in einem Schiedsspruch besonders sorgsam zu bedenken; in der schriftlichen Begründung des Schiedsspruchs ist daher nachvollziehbar darzustellen, mit welchen Erwägungen und anhand welcher rechnerischen Implikationen die Schiedsstelle den "Zuschlag" gebildet hat. Fehlt es daran, ist der Schiedsspruch rechtswidrig, weil gerichtlich nicht überprüfbar ist, welchen Sachverhalt die Schiedsstelle ihrer Entscheidung zugrunde gelegt hat. 2. Zur Rechtswidrigkeit der Mischpreisbildung in der Konstellation unterschiedlich nutzenbewerteter Patientengruppen. 3. Zum Risiko des Arzneikostenregresses infolge einer Mischpreisbildung bei unterschiedlich nutzenbewerteten Patientengruppen.