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LSG Baden-Württemberg - Urteil vom 25.01.2022
L 11 KR 236/20
Normen:
SGB V § 2 Abs. 1 S. 3; SGB V § 2 Abs. 1a; SGB V § 39 Abs. 1 S. 2; SGB V § 109 Abs. 4 S. 3; SGB V § 275 Abs. 1 Nr. 1; SGB V a.F. § 275 Abs. 1c S. 1-2; SGB V § 276 Abs. 2; SGB V § 301 Abs. 1; KHG § 17b; KHEntgG § 6 Abs. 2 S. 1 und S. 6; KHEntgG § 7 S. 1 Nr. 1 und Nr. 6; KHEntgG § 9 Abs. 1 S. 1; KHEntgG § 11 Abs. 1 S. 1;
Vorinstanzen:
SG Stuttgart, vom 12.12.2019 - Vorinstanzaktenzeichen S 14 KR 5594/18

Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen KrankenversicherungAnforderungen an die Zulässigkeit nachträglicher AbrechnungsprüfungenBeweislast der Krankenkasse nach vollständiger Übermittlung der Abrechnungsdaten durch das Krankenhaus

LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 25.01.2022 - Aktenzeichen L 11 KR 236/20

DRsp Nr. 2022/10843

Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung Anforderungen an die Zulässigkeit nachträglicher Abrechnungsprüfungen Beweislast der Krankenkasse nach vollständiger Übermittlung der Abrechnungsdaten durch das Krankenhaus

Begleicht die Krankenkasse innerhalb vorgegebener Zahlungsfristen eine Schlussrechnung des Krankenhauses für die vollstationäre Behandlung eines Versicherten, erfolgt die Zahlung konkludent unter dem Vorbehalt einer nachträglichen Prüfung. Dies hat zur Folge, dass das Krankenhaus im Rahmen einer nachträglichen Prüfung weiterhin die Beweislast für das Bestehen seiner Vergütungsforderung trägt. Anders ist dies, wenn das Krankenhaus die nach § 301 SGB V erforderlichen Daten der Krankenkasse vollständig übermittelt hat, die Krankenkasse eine - im Hinblick auf die von ihr erhobenen Einwände allein in Betracht kommende - Auffälligkeitsprüfung nicht eingeleitet hat, aber nach Ablauf der Prüffrist des § 275 Abs 1c SGB V aF eine Erstattungsforderung wegen (vermeintlich) zu Unrecht gezahlter Vergütung einklagt. In diesem Fall trägt die Krankenkasse die Beweislast für das Bestehen ihres Erstattungsanspruchs.

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Stuttgart vom 12.12.2019 wird zurückgewiesen.