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LSG Schleswig-Holstein - Urteil vom 25.01.2022
L 10 KR 128/17
Normen:
SGB V § 12 Abs. 1; SGB V § 39 Abs. 1 S. 2; SGB V § 109 Abs. 4 S. 3; SGB V § 275 Abs. 1 Nr. 1; SGB V § 275 Abs. 1c S. 1-2; SGB V § 301 Abs. 1; SGB V § 301 Abs. 2; KHG § 17b; KHEntgG § 7 Abs. 1 S. 1 Nr. 1; KHEntgG § 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 1;
Vorinstanzen:
SG Kiel, vom 08.05.2017 - Vorinstanzaktenzeichen S 19 KR 343/13

Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen KrankenversicherungAnforderungen an die Prüfung von Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung - hier im Falle eines alkoholabhängigen Versicherten nach zahlreichen Entzugsbehandlungen und Rückfällen

LSG Schleswig-Holstein, Urteil vom 25.01.2022 - Aktenzeichen L 10 KR 128/17

DRsp Nr. 2022/12301

Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung Anforderungen an die Prüfung von Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung – hier im Falle eines alkoholabhängigen Versicherten nach zahlreichen Entzugsbehandlungen und Rückfällen

1. Beauftragt die Krankenkasse den MDK mit der Prüfung, ob während des gesamten Behandlungszeitraums in der Person des Versicherten Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit vorgelegen hat (Prüfung des Vorliegens einer sog. sekundären Fehlbelegung), so liegt eine Auffälligkeitsprüfung/Wirtschaftlichkeitsprüfung im Sinne der Rechtsprechung des BSG (vgl. BSG, Urteil vom 01.07.2014, B 1 KR 29/13 R, BSGE 116, 165 ff.) vor.2. Bei der Beurteilung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit sind regelmäßig die im Behandlungszeitpunkt in Geltung befindlichen Leitlinien einschlägiger medizinischer Fachgesellschaften, die von dem Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) publiziert worden sind, heranzuziehen.3. Zur (verneinten) weiteren Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit eines alkoholabhängigen Versicherten bei zahlreichen vorangegangenen stationären qualifizierten Entzugsbehandlungen und nach Rückfallgeschehen während der streitbefangenen qualifizierten Entzugsbehandlung.

Tenor