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LSG Sachsen - Urteil vom 13.02.2019
L 1 KR 315/14
Normen:
SGB V § 12 Abs. 1; SGB V § 39 Abs. 1 S. 2; SGB V § 109 Abs. 4 S. 2-3; SGB V § 112; SGB V § 114; SGB V § 115b; KHEntgG § 7 S. 1 Nr. 1; KHEntgG § 8 Abs. 5; KHEntgG § 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 und Nr. 3; KHEntgG § 9 Abs. 2 S. 1 Hs. 2; KHEntgG § 11; KHG § 17b Abs. 1 S. 3;
Vorinstanzen:
SG Leipzig, vom 21.10.2014 - Vorinstanzaktenzeichen S 27 KR 169/13

Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen KrankenversicherungAnforderungen an eine FallzusammenführungKeine Zusammenführung im Rahmen der Auffälligkeitsprüfung über das Wirtschaftlichkeitsgebot

LSG Sachsen, Urteil vom 13.02.2019 - Aktenzeichen L 1 KR 315/14

DRsp Nr. 2019/13797

Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung Anforderungen an eine Fallzusammenführung Keine Zusammenführung im Rahmen der Auffälligkeitsprüfung über das Wirtschaftlichkeitsgebot

Wird in einer Fallpauschalenvereinbarung eine ausdrückliche, auf allgemeinen wirtschaftlichen und medizinischen Erwägungen beruhende Regelung für eine bestimmte Fallgestaltung getroffen (hier zur Frage, wann mehrere Krankenhausaufenthalte als ein Fall abzurechnen sind), so kann sich die Krankenkasse im Rahmen der Auffälligkeitsprüfung nicht darauf berufen, dass die Anwendung dieser Regelung im konkreten Einzelfall gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstößt.

I. Das Urteil des Sozialgerichts Leipzig vom 21.10.2014 wird abgeändert. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 1.780,88 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 14.10.2011 zu zahlen. Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen und die Klage abgewiesen. II. Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens. III. Die Revision wird zugelassen. IV. Der Streitwert wird für das Berufungsverfahren auf 1.797,74 EUR festgesetzt.

Normenkette:

SGB V § 12 Abs. 1; SGB V § 39 Abs. 1 S. 2; SGB V § 109 Abs. 4 S. 2-3; SGB V § 112; SGB V § 114; SGB V § 115b; KHEntgG § 7 S. 1 Nr. 1; KHEntgG § 8 Abs. 5;